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Como call centers devem se adaptar às novas regras dos planos de saúde

Como call centers devem se adaptar às novas regras dos planos de saúde

Na segunda quinzena de maio, entraram em vigor as novas regras dos planos de saúde, mais especificamente para o atendimento prestado pelas operadoras aos beneficiários. A Resolução Normativa (RN) nº 395, de 14 de janeiro de 2016, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), traz prazos para disponibilização de informação e exige canais de contato presencial e telefônico para o atendimento ao cliente. As novas regras irão gerar uma demanda bem-vinda para os call centers. Contudo, é preciso que as centrais se mantenham atentas à atualização das obrigações.

Entre as obrigações está a agilidade na prestação de informações e orientações sobre procedimentos ou serviço assistencial. Em relação ao atendimento, as novas regras determinam que as operadoras deverão implantar atendimento presencial em horário comercial e em dias úteis nas capitais ou cidades de maior atuação do plano. Salvo as operadoras que são de pequeno porte, que oferecem apenas serviços odontológicos, filantrópicas ou de autogestão.

Já as operadoras de grande porte deverão obedecer a outras regras dos planos de saúde e que vão ao encontro dos serviços oferecidos pelos call centers: a obrigatoriedade do atendimento telefônico 24 horas, em todos os dias da semana. As de médio e pequeno porte, odontológicas e filantrópicas, serão obrigadas a oferecer o atendimento telefônico apenas no horário comercial durante os dias úteis.Porém, independentemente do porte da operadora, o atendimento para casos de urgência e emergência deverá ser 24 horas. Outro ponto importante é o fornecimento do protocolo em todos os canais e para todas as finalidades de atendimento.

Prazos de acesso e arquivamento de informações

As novas regras dos planos de saúde também estabelecem prazos para o tempo de resposta e o acesso aos dados da operadora. No primeiro caso, se não for possível uma resolução num primeiro contato para um serviço de solicitação de procedimento ou cobertura assistencial, o prazo é de cinco dias úteis. Se for uma resposta negativa, deverá ser acompanhada da justificativa e com o dispositivo legal para embasamento. Confira os outros prazos:

  • procedimentos de alta complexidade ou atendimento em regime de internação eletiva: dez dias úteis;
  • procedimentos de urgência e emergência: resposta imediata;
  • solicitação de procedimentos ou serviços com prazos menores a cinco dias para garantia de atendimento: dentro do prazo previsto;
  • pedido da informação por escrito pelo consumidor: até 24 horas;
  • análise da solicitação (como, por exemplo, em caso de negativa): em avaliação pela Ouvidoria.

No caso do acesso aos dados, as operadoras são obrigadas a manter um arquivo com os dados do atendimento por até 90 dias, em meio impresso ou eletrônico. Caso solicitado, o registro poderá ser enviado por correspondência ou por meio eletrônico em até 24 horas. Os registros de atendimento deverão ser disponibilizados em até 72 horas.

Multas

No caso do descumprimento das novas regras de planos de saúde, a multa poderá alcançar o valor de R$30 mil. Para infração em negativo de cobertura, a multa é de R$80 mil. Para negativa de cobertura de urgência e emergência, o valor sobre para R$250 mil.

A ANS disponibilizou um infográfico com outras informações e especificações sobre a resolução. Confira aqui: “Resolução Normativa nº 395″.

Crédito de imagem: DarkoStojanovic/CC

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